Leishmaniosis

 Programa Nacional de Control de las Leishmaniosis

Meta 2013 (anual): Fortalecer la cobertura y oportunidad del sistema de vigilancia epidemiológica existente de las Leishmaniosis y garantizar el tratamiento oportuno al 100% de los casos confirmados.

       Objetivos:

·  Disminuir la mortalidad y la morbilidad por Leishmaniosis

·  Disminuir la transmisión de la Leishmaniosis

Descripción Operativa del Programa:

                 El programa se encuentra dentro del Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (SENEPA), el cual depende de la Dirección de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social.

                  Realiza la coordinación de las tareas con todas las instituciones involucradas en las tareas de vigilancia y control de las Leishmaniosis y es la entidad responsable de llevar adelante el conjunto de las acciones. Lleva el registro de todos los casos de Leishmaniosis que se diagnostican en todas las dependencias del Ministerio de Salud. Además lleva el control y distribución de los insumos y la organización del sistema de diagnóstico y tratamiento de los casos.  Para hacer efectivos estos últimos puntos, realiza actividades de capacitación de todo el personal de salud de todo el país y elabora las normativas del Programa.

El estado paraguayo destina fondos para:

·         Diagnóstico

·         Tratamiento

·         Vigilancia

·         Control Vectorial – Químico

Patología de denuncia obligatoria para el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP y BS).

   ¿Qué es la Leishmaniosis?

       Las Leishmaniosis son un conjunto de enfermedades infecciosas, parasitarias, con manifestaciones patológicas que difieren mucho, tanto en su presentación clínica, como en su pronóstico, causadas por protozoarios flagelados del género Leishmania.

    Las Leishmaniosis son enfermedades antropozoonóticas (del ser humano y los animales), endémicas y de transmisión vectorial. Las Leishmaniosis están presentes en una gran variedad de animales que actúan como reservorios, según la especie de Leishmania involucrada, pudiendo ser: caninos, roedores, desdentados y marsupiales, entre otros.  En América las personas no actúan como buenos reservorios y pueden ser contagiadas si entran en contacto con el ciclo zoonótico de transmisión de las Leishmaniosis.

      Las Leishmaniosis son enfermedades que se encuentran presentes en 98 países. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo hay más de 350 millones de personas que se encuentran en riesgo de contraer leishmaniosis, con una incidencia aproximada de 2 millones de casos nuevos por año (0,5 millones por leishmaniosis visceral y 1,5 millones por leishmaniosis cutánea). La leishmaniosis visceral causa alrededor de 50.000 muertes al año y es sobrepasada solamente por la malaria dentro de las enfermedades parasitarias, causando 2.357.000 años de vida ajustados por discapacidad, ubicándola en el noveno lugar dentro de las enfermedades infecciosas.

       Desde el punto de vista clínico, en América, podemos hablar de dos tipos de Leishmaniosis, causadas por distintas especies de Leishmania: Leishmaniosis Visceral Americana (LVA)  o Kala-azar Neotropical (Fig. 1) y Leishmaniosis Tegumentaria Americana (LTA) que incluye la Leishmaniosis cutánea (LC) (Fig. 2 y 3) y la Leishmaniosis mucocutánea (LM) (Fig. 4)

LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA (LTA)

         La LTA es una enfermedad infecciosa, causada por protozoarios del género Leishmania, que afecta a piel y mucosas, asociada con ciclos zoonóticos silvestres de transmisión. Las zonas de mayor prevalencia de LTA en Paraguay, corresponden a los nuevos asentamientos poblacionales, especialmente de los Departamentos de Canindeyú  y San Pedro, en áreas rurales boscosas de tierras poco explotadas, producto del avance de la frontera agrícola  (Fig. 7).

Considerando la evolución clínica en humanos, la LTA posee dos fases: la Leishmaniosis cutánea (LC) inicial (Figs. 2 y 3), que son lesiones de piel que aparecen un tiempo después de la picada de los flebótomos vectores, y la Leishmaniosis mucocutánea (LM)  (Fig. 4) que son lesiones que en la mayoría de los casos aparecen posteriormente en la mucosa de la nariz, cuyo origen corresponde a una metástasis proveniente de la úlcera primaria (diseminación por vía linfática o sanguínea).

LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA (LVA)

La LVA es una enfermedad, que en toda América, está causada por el agente Leishmania infantum y es una enfermedad relacionada con zonas pobres. Históricamente el primer caso Americano fue descubierto por Migone en 1911, en Paraguay y desde esa fecha hasta los últimos años del siglo 20 han sido encontrados unos pocos casos esporádicos. Entre los años 2000 y 2013 se ha incrementado notablemente el número de casos registrados de LVA. 

¿Cómo se transmite?

El modo de transmisión es exclusivamente a través de la picadura de especies de insectos flebótomos (Karachâ, en idioma guaraní) de la subfamilia Phlebotominae. (Fig. 8).

¿Cuál es el vector?

        Las especies incriminadas en la transmisión de LTA en Paraguay son: Lutzomyia neivai,  Lutzomyia whitmani y Lutzomyia migonei (Young, David & Arias, Jorge), que son especies de flebótomos presentes en toda la Región Oriental del país y asociadas a la transmisión de Leishmania braziliensis. Estas especies se encuentran ampliamente distribuidas en el territorio nacional. Además de éstas especies mencionadas, existen otras que pueden estar actuando en el mantenimiento de la transmisión silvestre de LTA, y que merecen un mayor estudio.

        El agente transmisor de LVA en América es otro flebótomo de la especie Lutzomyia longipalpis (Fig. 8).

      Solo las hembras son transmisoras, pues ellas necesitan alimentarse de sangre para deponer los huevos. El macho, en cambio, se alimenta de jugos de las plantas.

      Los flebótomos ponen sus huevos y desarrollan sus larvas sobre suelos húmedos donde predomina materia orgánica en descomposición, como por ej. debajo de la hojarasca de los bosques naturales, en la parte inferior del tronco de los árboles, en los patios de las viviendas, en los troncos de árboles caídos en descomposición, en basurales húmedos provocados por el hombre. Además, son sitios privilegiados para la cría de larvas el suelo de gallineros y chiqueros, pues los insectos tienen allí, a su disposición, animales de cuya sangre alimentarse. 

¿Cuál es el agente etiológico?

El agente etiológico (parásitos del género Leishmania) pertenecen a la familia Trypanosomatidae (que abarca también al género Trypanosoma), dentro del reino Protozoa.

Leishmania se presenta en dos formas: amastigotes redondeadas pequeñas, sin flagelo externo, dentro de los macrófagos en donde se multiplican por división binaria (Fig. 9), y promastigotes, en el tubo digestivo del insecto vector (Fig. 10). Los promastigotes son infectivos para los vertebrados, penetran en la piel de un nuevo hospedador vertebrado no infectado (el hombre u otro animal susceptible) mediante la picadura del vector.

El agente etiológico de LTA, aislado a partir de lesiones cutáneas y mucosas, en los últimos 10 años, procedentes de varios departamentos de Paraguay, ha sido tipificado como Leishmania (subgénero Viannia) braziliensis.

El agente etiológico de LVA, aislado a partir de vísceras de perros y de médula ósea de personas, procedentes de distritos del departamento de Central y Asunción, ha sido tipificado como Leishmania (subgénero Leishmania) infantum (chagasi).

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad?

LEISHMANIOSIS CUTANEA (LC): la presencia de ulceraciones características en el sitio de la picadura del insecto vector. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, siendo la forma ulcerada (Fig. 2) la más común y se caracteriza por ser una llaga con bordes sobre elevados, de contorno regular circular u ovoide.  El fondo de la misma es granuloso, con o sin exudación.  En general las úlceras son indoloras. Pueden observarse también, en menor proporción, úlceras costrosas (Fig. 3), impetigoides, ectimoides, ulcero-vegetantes, verrugosas, entre otras. Con el tiempo, las lesiones pueden cicatrizar por sí solas, siendo este fenómeno considerado una cura aparente. Dejan una cicatriz típica reconocible a simple vista (Fig. 5). 

LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEA: se presenta en la mayoría de las veces en forma secundaria a las lesiones cutáneas primarias, apareciendo generalmente años después de la resolución aparente de las lesiones por LC. La mucosa nasal es generalmente la más afectada, seguida de los  labios, paladar, faringe y laringe.  Las principales quejas de los pacientes son: obstrucción nasal, sensación de mordedura (osu’u en idioma guaraní), epistaxis (sangrado nasal), rinorrea crónica, costras, ronquera y disfonía.  Las lesiones pueden ser pequeñas y ocasionar pocos síntomas por lo que es muy importante realizar una buena inspección clínica del caso sospechoso.  En el examen clínico pueden observarse, infiltración, ulceración, perforación del tabique nasal, lesiones granulomatosas, ulcero-vegetantes, ulcero-costrosas o destructivas. Puede haber destrucción parcial o total de la pirámide nasal y otras estructuras afectadas en la boca y labios (Fig. 4). La presencia de una o varias cicatrices (Fig. 5) en la piel o una historia de úlcera cutánea con una evolución prolongada además de los síntomas referidos por el paciente, refuerzan el diagnóstico clínico de la LM.

LEISHMANIOSIS VISCERAL:

·         Fiebre prolongada, que dura semanas a meses.

·         Abdomen abultado, debido al agrandamiento de bazo (esplenomegalia) (Fig. 1)

·         Decaimiento, enflaquecimiento, a veces tos seca.

·         Anemia, glóbulos blancos bajos y plaquetas bajas.

·         Sangrados y moretones.

·         Enfermedades oportunistas como neumonías y diarreas.

·         Las personas que no son tratadas a tiempo mueren por las complicaciones.

¿Qué hacer en caso de presentar los síntomas?

En áreas rurales de contagio: Concurrir al puesto de salud o centro de salud más cercano.

Por sospecha de LTA, en las grandes ciudades: Consultar con dermatólogo/a (LC), con un otorrinolaringólogo (LM), o bien con médico clínico.

Por sospecha de LVA, en las grandes ciudades (Fig. 6 B): Consultar en el Hospital Regional correspondiente, o bien, en Asunción y Departamento Central, con los hospitales de referencia: Instituto de Medicina Tropical (Asunción), Hospital General Pediátrico “Acosta Ñu” de Reducto (San Lorenzo), Centro Materno-Infantil del Hospital de Clínicas (San Lorenzo), Hospital Nacional (Itauguá), Hospital Central de IPS (Asunción).

¿Cómo se realiza el diagnóstico y dónde?

1. LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA (LTA)

El diagnóstico por probabilidad de la LTA se basa en tres criterios:

·  Diagnóstico clínico, es decir, presencia de ulceraciones características (Fig. 2 y 3)

·  Diagnóstico epidemiológico del caso, es decir procedencia de zonas endémicas (Fig. 6 A)

·  Resultado de las pruebas diagnósticas: la principal prueba es  la Intradermorreacción de Montenegro (Fig. 11 y 12). También son utilizadas la INMUNOFLUORESCENCIA indirecta (IFI), frotis y coloración de Giemsa, cultivo de biopsia de la lesión (Fig. 13 y 14) y reacción de polimerasa en cadena (PCR, por sus siglas en inglés).

2. LEISHMANIOSIS VISCERAL AMERICANA (LVA)

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA LVA

INFECCIONES INAPARENTES: En las infecciones inaparentes o asintomáticas no hay evidencia de manifestaciones clínicas. Los títulos de anticuerpos en general son bajos y pueden permanecer positivos por un periodo prolongado. Las formas asintomáticas son aquellas observadas en pacientes provenientes de áreas endémicas en donde hay evidencia epidemiológica e inmunológica de infección. Los pacientes con infección inaparente o asintomáticos, NO serán notificados NI deberán ser tratados.

PERIODO INICIAL: Se caracteriza por el inicio de la sintomatología que puede variar entre pacientes, sin embargo en la mayoría de los casos presentan fiebre con una duración inferior a cuatro semanas, palidez cutáneo-mucosa y hepatoesplenomegalia. El estado general del paciente es bueno; el bazo generalmente no sobrepasa los 5 cm. del reborde costal izquierdo. El  hemograma revela generalmente anemia (Hemoglobina < 9g/dl), linfocitosis, Velocidad de eritrosedimentación elevada (>50mm) y las  proteínas totales y fracciones pueden estar discretamente alteradas.

PERIODO DE ESTADO: Se caracteriza por fiebre irregular, generalmente asociada a pérdida de peso progresivo, palidez cutáneo-mucosa y aumento de la hepatoesplenomegalia (Fig. 1). Por lo general presenta un cuadro clínico arrastrado con más de 2 meses de evolución asociado a compromiso del estado general. Los exámenes complementarios evidencian anemia, leucopenia, linfocitosis, trombocitopenia e inversión de la relación albúmina/globulina. Puede presentarse elevación de los niveles de aminotransferasas (2 a 3 veces del valor normal), hiperbilirrubinemia y aumento discreto de los niveles de urea y creatinina.

PERIODO FINAL: Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona progresivamente al periodo final con fiebre continua, compromiso del estado general más intenso, desnutrición, hemorragias, ictericia y ascitis. Estos pacientes fallecen generalmente debido a sobreinfección bacteriana y hemorragias.

COMPLICACIONES: Las complicaciones más frecuentes de la LVA son infecciosas sobreagregadas. Dentro de ellas se destacan la otitis media aguda, piodermitis, infecciones del tracto urinario y respiratorio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debe hacerse diagnóstico diferencial con Paludismo, Tuberculosis miliar, Enfermedad de Chagas aguda, Mononucleosis infecciosa, Enfermedad mieloproliferativa, Fiebre tifoidea.

 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE LVA

Las pruebas laboratoriales indirectas principales son las que miden anticuerpos, por los métodos de Inmunofluorescencia indirecta e inmunocromatografía con antígeno RK39 (Fig. 15). Los métodos directos recomendados utilizan material procedentes de médula ósea, siendo las pruebas utilizadas el frotis (o impronta) coloreado con tinción de Giemsa, anatomía patológica, cultivo y PCR. (Fig. 13 y 14)

¿En qué consiste el tratamiento?

DROGAS DE PRIMERA ELECCIÓN: ANTIMONIALES PENTAVALENTES.

TABLA: Dosis, días y vía de administración de Antimoniales pentavalentes para las distintas Leishmaniosis, según el peso del paciente.

¹ La aplicación intramuscular, especialmente en niños, será considerada a criterio del personal de salud.

² Si el paciente presenta una mejoría clínica evidente, el tratamiento puede suspenderse a los 20 días.

³ En pacientes de más de 65 Kg., la dosis de un tratamiento regular se ubica entre 15 y 20 mg/Kg/día.

            Presentaciones comerciales:

            Estibogluconato de sodio: Presentación en frascos de 100 ó 30 ml, con una concentración de 100 mg de Sb⁺⁵/ml. Nombres comerciales: PentostamÒ, Estiboglugonato de sodio (genérico, de procedencia hindú). Fig. 8

            Antimoniato de meglumina: Presentación en caja de 25 ampollas de 5 ml, a una concentración de 81 mg de Sb⁺⁵ /ml. Nombre comercial: GlucantimeÒ. Fig. 9

Se considera que ambas presentaciones comerciales de antimoniales pentavalentes son igualmente efectivas para el tratamiento de la Leishmaniosis, aunque se presenten con distintas concentraciones.

 DROGAS DE SEGUNDA ELECCIÓN:

-  ANFOTERICINA B DESOXICOLATO Fig. 17

-  ANFOTERICINA B LIPOSOMAL Fig. 18

¿Cuáles son las medidas preventivas?

·  Utilizar camisas con mangas largas, pantalones largos y repelentes cuando se ingresa al monte.

·  Dormir protegido por mosquiteros, en zonas rurales de contagio.

·  Limpiar de malezas y matorrales los patios cercanos a la casa. No acumular basura (Fig. 16).

·  Comunicar a la municipalidad sobre la existencia de perros vagabundos y con síntomas de Leishmaniosis. Los perros enfermos deben ser sacrificados.

·  Comunicar a la comunidad sobre el riesgo y la forma de contagio de las Leishmaniosis.

·  En caso de personas con síntomas, acompañarles al Puesto de salud o Centro de Salud correspondiente.